Enfermedad Crónica

Patologías de larga evolución que van acompañadas de síntomas cuya mejoría es lenta y pasajera, y que llegan generalmente a una etapa terminal. 

Maldonado, J. (2015).

Cuidados Paliativos

Modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales. OMS.

Ir hasta la raíz, beber de las fuentes

"Creemos que la psicología con sus paradigmas puede aportar una visión crítica de la ortodoxia psicopatológica y de sus insuficiencias y ofrecer un alternativa para comprender el significado profundo de los problemas psicológicos, recogiendo la rica herencia acumulada por las disciplinas que desde hace más de dos siglos han tratado de hacer aportaciones a esa comprensión.

Pero ir hasta la raíz de los problemas supone beber también de la fuente de la copiosa herencia de los paradigmas de la psicología que siguen permanentemente abiertos a la luz de la investigación básica y aplicada y que reclama fidelidad epistemológica, ética y profesional. Tal vez ahondar en las raíces de los paradigmas de la psicología nos permita encontrarnos en un lugar común, reconocernos herederos de una larga tradición en la que se ha forjado el acervo conceptual, metodológico y tecnológico de la psicología y de sus cuatro paradigmas. 

En ese lugar común, podremos seguir deliberando entre nosotros y con los profesionales de otras disciplinas acerca de la naturaleza de las experiencias vitales de las que decimos que constituyen problemas psicológicos y acerca del valor práctico que pudieran tener los sistemas de clasificación en vigor de esos problemas, una vez desmontada la metamorfosis declarativa, la logomaquia que los ha convertido en patología, escondida a menudo tras la denominación pretendidamente neutral pero reificada de “trastorno”.

Creemos que todo esto supone también despatologizar la psicología clínica, decir sin ningún rubor que los problemas psicológicos no son psicopatología, renunciar a la logomaquia, restituirles su verdadera naturaleza, su génesis y su significado. Creemos que de este modo estaremos en mejores condiciones para comprender esos problemas y ofrecer estrategias de solución en el seno de la alianza de trabajo de la relación de ayuda. No obstante, despatologizar el comportamiento humano no es una tarea fácil porque, como hemos visto más arriba, el modelo psicopatológico cosecha beneficios a corto plazo que contribuyen a mantenerlo en vigor. 

Hemos de elegir, pues, entre estas consecuencias inmediatas ventajosas que se acompañan de los inconvenientes a los que nos hemos referido a lo largo del artículo, y las ventajas a corto, a medio y a largo plazo que se pueden derivar del cambio de paradigma que proponemos. Nosotros, por nuestra parte, hemos optado por continuar con un planteamiento crítico del modelo psicopatológico, reivindicando el lugar que a la ciencia psicológica le corresponde en la comprensión de los problemas vitales que afligen a tantas personas. Y en ello, vamos a seguir (López y Costa, en preparación). Este artículo es también una invitación a proseguir este camino y a continuar el debate que está emergiendo."

López, E; Costa, M. (2012).

Las bases estructurales de la conducta y las fantasías neuromitológicas

También a la luz de esta perspectiva transaccional, propia de la Psicología, han de ser tamizadas las importantes aportaciones actuales de las neurociencias. Los problemas psicológicos no son emanaciones del cerebro, pero, como es obvio, sin cerebro, y sin los sistemas neuroendocrinos que lo vinculan con el resto del cuerpo, no hay comportamiento ni problema de comportamiento.

Sin biología no hay biografía. Negar que los delirios sean “secreciones” cerebrales, como quería Vallejo-Nágera, no equivale a negar que los procesos neurofisiológicos intervienen en los delirios. Éstos y otros muchos procesos fisiológicos, bioquímicos, celulares y genéticos son la base estructural de la biografía personal y están siempre implicados, como condición necesaria, como copartícipes que habilitan (Rose, 2008) las transacciones. 

Las experiencias vitales son, pues, auténticas experiencias biográficas psicofisiológicas, bioconductuales, al tiempo que son también contextuales y transaccionales. Pero, los fenómenos fisiológicos no son suficientes para que se produzca un comportamiento. La biología no es la biografía. Para ello, es preciso que se produzcan las transacciones que penetran la biología y fecundan su plasticidad.

La actual investigación en el campo de las neurociencias y de la biología molecular está haciendo aportaciones significativas al conocimiento de los fenómenos neurofisiológicos, vasculares y moleculares que son correlatos estructurales en los delirios, en las alucinaciones, en las experiencias de estrés, en la depresión, y en todo comportamiento humano. Pero esas investigaciones, por sí solas, no aumentarán nuestro conocimiento acerca de cómo se aprende el lenguaje o cómo se construyen las experiencias de estrés, las alucinaciones o los delirios.

No encontrarán en los circuitos neuronales conductas prefabricadas, ni ningún “homúnculo” que las produjera, ni ningún “fantasma en la máquina” (Ryle, 2005), porque no están allí su sede y su causa, porque la neurotransmisión y el flujo vascular cerebral no son la conducta ni la “causa eficiente” de la conducta, ni la causa de la experiencia problemática, porque “en el cerebro no hay ningún lugar donde la neurofisiología se convierta misteriosamente en psicología” (Rose, 2008:186).

López, E; Costa, M. (2012).

Los problemas psicológicos nacen de las experiencias transaccionales

Los problemas psicológicos son experiencias vitales inherentes e intrínsecas a las transacciones entre la biografía y el contexto, brotan de ella, con la complejidad de los factores biográficos y contextuales y de la historia biográfica que las definen, y cuya naturaleza analizan y explican los paradigmas de la psicología. Asimilarlos a patologías y a supuestos desequilibrios bioquímicos, superponerles una categoría nosológica que es tan sólo una logomaquia tautológica, secuestrarles las transacciones y experiencias vitales que son su raíz, suplantar los circuitos contextuales y transaccionales por circuitos patológicos, es negarles su verdadera esencia, es desnaturalizarlos. Despojados del significado transaccional que los hace comprensibles, no es extraño que, como dijimos antes, a los ojos del modelo psicopatológico los problemas psicológicos carezcan de sentido, sean un enigma.

Este carácter transaccional, y muy en particular interpersonal, de los problemas psicológicos no pasó desapercibido para muchos de los representantes del modelo patológico, entre los que podemos citar a Harry Snack Sullivan y a Carlos Castilla del Pino, cuando trataron de comprender el sentido existencial de las experiencias vitales. 

Existen también sectores que desde la Psicología investigan y desarrollan su práctica clínica desde una perspectiva transaccional específicamente psicológica y que, no obstante, asumen parcialmente y a menudo la retórica (“síntomas”, “síndrome”, “trastorno mental”,...) propia del modelo psicopatológico (Vallejo, 1998; Labrador, 2008; Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). Nos preguntamos si no sería preferible obviar esta terminología para dejar más nítido el enfoque específicamente psicológico y transaccional propio de los paradigmas de la psicología y el planteamiento crítico que ellos mismos hacen del modelo psicopatológico.

López, E; Costa, M. (2012).

Un modelo radical, biográfico y transaccional

En otros lugares (Costa y López, 2003, 2006, López y Costa, 2012), hemos propuesto y desarrollado el Modelo ABC que incorpora y organiza en su arquitectura todo ese acervo de la psicología, y que no vamos a desarrollar en el espacio de este artículo. Baste decir aquí que ABC es un modelo radical porque va a la raíz del comportamiento y de los problemas de comportamiento, y porque, en nuestra opinión, puede sustentar el cambio radical de paradigma al que nos referíamos al principio respecto al modelo psicopatológico. Es además un modelo biográfico porque cada comportamiento y problema de comportamiento se revela como un suceso biográfico integral, como la obra de la persona entera que tiene además una historia biográfica, única e irrepetible.

Para el Modelo ABC y para los paradigmas de la psicología, los comportamientos y problemas de comportamiento no son emanaciones cerebrales, sino que se engendran como tales en los procesos transaccionales de influencia recíproca entre biografía y contexto en los que cumplen una función y tienen un significado. En ese proceso transaccional la biografía personal se hace permeable al poder activador del contexto y el contexto se hace permeable al poder operante de las acciones de la biografía personal.

López, E; Costa, M. (2012).

La retórica del síntoma...

El modelo psicopatológico establece además que, una vez diagnosticadas como “enfermas”, lo que estas personas hagan o digan puede ser un indicador de que, en efecto, padecen la enfermedad diagnosticada. Sus comportamientos perderán su carácter autónomo y su significación biográfica y serán recategorizados como signos o síntomas de la enfermedad que padecen, como la tos y el esputo lo podrían ser de la bronquitis. Pero si la supuesta enfermedad es una logomaquia, el síntoma, supuesto indicador de la misma es también un enunciado vacío de contenido referente, un espejismo verbal al que, no obstante, se le otorgarán equivalencias funcionales literales con los síntomas de una enfermedad. En este sentido, confundir el comportamiento humano y los problemas de comportamiento como un “signo” o un “síntoma” de una enfermedad constituye un fraude epistemológico y lógico, además de una tautología.

Maudsley era consciente de esta tautología: “(...) esto conduce a argumentos en círculo vicioso (...), inferimos la falta de salud de la mente por las características de los actos; y, por otra parte, es porque pensamos que hay un trastorno de la mente que declaramos que esos actos son de loco” (1991:194). Kräpelin, sin embargo, parecía no ser tan consciente al atribuir la desgana de la depresión a un supuesto “impedimento de la volición” (Kräpelin, 1988: 31-32). Si la timidez y el cortejo deconductas que la definen es recategorizada como “trastorno de ansiedad social” o “fobial social”, como ocurre en DSM-IV, a partir de entonces podrá ser descrita como “causada” por el supuesto trastorno (“rehuye el contacto social porque padece un trastorno de ansiedad social”). Otro tanto ocurre cuando decimos “sabemos que no atiende en clase porque padece un trastorno de déficit de atención con hiperactividad”, o cuando decimos “desafía a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas porque padece una trastorno negativista desafiante”.

López, E; Costa, M. (2012).

CONSULTOR PSICOLÓGICO

"...aunque lo mejor sería seguramente como consultor psicológico de salud. Como quiera que fuera, lo más distintivo es el término “consultor” y en su caso “consultoría".

...Los términos “consultor” y “consultoría” se sitúan en la gran tradición del consejo psicológico y del counseling, pero van más allá del counseling, como advierte el Manual de ayuda psicológica. Dar poder para vivir. Más allá del counseling de Miguel Costa y Ernesto López (2006). La consultoría psicológica mantiene de la tradición, cómo no, la importancia bien conocida de la relación terapéutica empática, de alianza y colaboradora y de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999) para ayudar a las personas a resolver sus problemas psicológicos (crisis, estancamientos vitales, etc.). Pero la consultoría va más allá del consejo.

...pero se ha de reconocer que su papel puede desempeñarse también de acuerdo con otras tradiciones clínicas, así de rica es la psicología y de interactivos son los problemas psicológicos. De ahí la denominación más general que proponemos como consultor psicológico...

...La intervención debe ser breve y basada en las pruebas científicas.

...El consultor psicológico implica un nuevo papel para el paciente, como consultante, cliente y agente responsable y menos como paciente pasivo.

...supone que el paciente/consultante ha de implicarse de una manera activa en la solución de se problema como “auto-sanador activo”, podríamos decir. La caracterización del consultor implicaba este rol de parte del consultante.

...sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos y todos insisten en potenciar los propios recursos de las personas, reorientando sus esfuerzos en una dirección valiosa.

...La noción de responsabilidad está también aquí implicada. Se trata de tener habilidad para responder a los desafíos y problemas de la vida pero igualmente de hacerse cargo de su vida, en el sentido de tomar decisiones y asumir consecuencias. Muy a menudo la ayuda psicológica, y no sería poca ayuda, podría consistir en clarificar los problemas y resituar al consultante no ya como paciente sino como agente. Como se utiliza en la entrevista motivacional...

...El carácter interactivo de los problemas psicológicos puede dar de sí para interactuar con ellos durante toda una vida, si se proporcionan los medios, de manera que una intervención breve, puede ser tan necesaria como suficiente.

Pérez, M; et al. (2008).

¿QUÉ ES UN PROBLEMA PSICOLÓGICO?

...¿En qué se diferencia un problema psicológico de un problema de la vida? ¿En qué es diferente el sufrimiento normal del sufrimiento debido a un problema psicológico?.

Son sin duda cuestiones complicadas pero que tienen una respuesta clara, si tienes claro de qué hablas, por nuestra parte, si tienes clara y distinta una filosofía y un modelo contextual. Dicho en dos palabras, un problema psicológico sería un esfuerzo contraproducente.

...De acuerdo con David Veale, un problema psicológico surge  cuando el sufrimiento normal deriva en el afrontamiento del individuo de una manera en que el sufrimiento va a peor y significa que uno ya no puede seguir sus direcciones valiosas en la vida (en Smmerfield/Veale, 2008, p. 328). En este sentido decíamos que un problema psicológico es un esfuerzo contraproducente.  

Pérez, M; et al. (2008).

Nuevas Demandas Terapéuticas

"...Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos “tradicionales” (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, entre otros), por problemas “menores”, derivados de una exigencia de una mayor calidad de vida por parte de los pacientes. Estos problemas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción personal a la que hay que buscar algún tipo de respuesta asistencial al margen de los centros de salud mental. Entre ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, el dolor crónico, la adaptación a nuevas situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados (Echeburúa, Corral y Amor, 2002).

En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan “códigos Z” y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana, así como de los efectos de una sociedad competitiva, individualista, con carencia de redes de apoyo familiar y social y sin tiempo para los demás, que favorece la soledad y la incomunicación.

Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con una mayor exigencia de calidad de vida y con una mayor intolerancia al malestar emocional por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida cotidiana. De hecho, hay una tendencia malsana por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento... 

...muchas de las consultas a los psicólogos sanitarios/clínicos hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida (Salaberría, Corral, Sánchez y Larrea, 2008). Los psicólogos sanitarios tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención, tales como técnicas de consejería (counselling) o de intervención en crisis...

...No todas las personas presentan trastornos, sino que en muchas ocasiones aparecen dificultades puntuales que, al no ser atendidas o serlo tardíamente o sólo con psicofármacos, se convierten en trastornos y se cronifican, llevando a los pacientes al fenómeno de la puerta giratoria (entrar y salir continuamente del sistema sanitario)..."

Echeburúa, E. (2012).

Teoría de las Redes

"...Con el fin de superar el desfase dado entre la influencia entre lo individual y lo colectivo en la adquisición de estilos de vida, el abordaje en Psicología de la Salud puede seguir una perspectiva en red, comprendiéndose como la posibilidad de considerar y de tener un conocimiento de la totalidad del contexto de un individuo cuando se trabaja con el. (Klefbeck, 1994). Desde esta perspectiva, la conceptualización de redes visualiza a un individuo como sujeto participante de varias comunidades o redes a la vez.

Estas redes se interrelacionan entre si y se van integrando en varios sistemas que se agrupan en niveles cada vez más complejos: El microsistema, correspondiente al entorno inmediato del individuo; mesosistema, que vendría a ser un conjunto o interacción de microsistemas; exosistema, conformado por instituciones que afectan indirectamente en salud y por ultimo el Macrosistema que incluye valores culturales que condicionan el comportamiento de los individuos, como la religión, las leyes y el poder económico y político. Un abordaje en Salud desde la teoría de las redes pretende trabajar de forma integral en todos los sistemas, desde lo mas cercano al individuo (microsistema) hasta lo mas externo del sistema macrosocial que pueda afectar en salud (Klefbeck, 1994)..." 

Redondo, D. (2013).

Modelo Biomédico

"...Esta visión basada más en lo médico asistencial se mantuvo de forma privilegiada hasta el siglo pasado. Para Trilla, Espluga y Plana (2008) el modelo de atención biomédico se basa en la mera prescripción del tratamiento necesario. El sanitario se posiciona en el rol de experto en el diagnostico de necesidades individuales y/o comunitarias mientras que el usuario en el rol de informado. La población diana es meramente demandante y la información que se aporta unidireccional.

     No obstante, el modelo biomédico comienza a encontrar fracturas en su estructura, la propiciación de lo asistencial genera dependencia, dependencia que imposibilita en las personas el desarrollo de autonomía en su propio cuidado. Paradójicamente, la metodología del modelo propicia su propia ruina, ya que se mantiene en el imaginario popular que el que cura es el médico, un agente externo, acostumbrando a la población a que sea alguien de afuera y no ellos mismos los responsables de su salud. Además, otro problema grave es la consciencia de la patología como motivadora del cambio sin centrarse en las posibilidades de crecimiento de la persona. Esto crea el supuesto que solo debe existir preocupación cuando surja alguna problemática o enfermedad.

     El enfoque biomédico cae en una mirada tecnicista del paciente. Para Villegas, Castillo, Montero, Holthuis, Álvarez, Freer y Vázquez (2003) el paciente percibe este tipo de atención como fría y distante, dejando de lado la necesidad de todo paciente de satisfacer sus expectativas de la relación humana.

     En base a esta paradoja, se reconceptualiza el sistema de salud en muchos países y surge el modelo de la Promoción de la Salud, diseñado bajo la confianza de la posibilidad de ser cada individuo responsable y capaz de su propia salud. Además, se da un viraje desde la enfermedad hacia la salud. No se trata únicamente de evitar y prevenir enfermedades, sino propiciar la potencialización y máximo disfrute de cada individuo en su mundo..." Redondo, D. (2013).

La influencia de la Psicología en el área de la salud...

"...Varios factores se traslapan entre sí para dificultar la incursión profesional de la disciplina en el área. En primer lugar a lo interno de la Psicología misma se vislumbra la presencia de una visión muy individualista de la disciplina, punto que ha llevado a concebir su objeto de conocimiento como lo entiende el modelo biomédico: La patología es presencia o ausencia de salud. Esta visión individualista establece cierta prohibición en cuanto a la iniciativa por establecer formas de aproximación epistemológicas diferentes a las tradicionales, por tanto, diferentes intentos gozan de un particular escepticismo, no siendo de extrañar que el desarrollo de la Psicología de la Salud haya padecido de cierta cautela a nivel profesional.

Segundo, esta visión que privilegia el énfasis más en la enfermedad y por ende en lo curativo, también se ha presentado a nivel de la Salud Pública en general, privilegiando dentro del campo el aporte (entre otros) principalmente de la medicina. Las políticas públicas han mantenido una visión medicalizada, en tanto que disciplinas como la Psicología pasan como “plato de segunda mesa” a excepción de si el enfoque de la misma sea desde un ámbito paliativo coincidente con el de la medicina...".  Redondo, D. (2013).

Deficiencias comunes en la prestación de atención de salud

"...Atención fragmentada y en proceso de fragmentación: La excesiva especialización impide que se adopte un enfoque holístico con respecto a las personas y las familias atendidas, y que se comprenda la necesidad de la continuidad asistencial...· Informe sobre la salud en el mundo (OMS, 2008, p.14). Essayag, M. (2012).

Renovación de la APS

El apoyo a la renovación de la APS es producto de que se tiene cada vez más conciencia de que la atención convencional, no solo es menos eficaz de lo que podría ser, sino que posee una serie de deficiencias y de grandes contradicciones. (OMS, 2008). Essayag, M. (2012).

Modelo Médico Hegemónico

" Menéndez (1998, p.451) define el MMH como: 

….un conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado. 

Un modelo que tiene como premisas básicas el biologismo, el individualismo, la a-historicidad, la a-sociabilidad, el mercantilismo, la eficacia pragmática, la asimetría, el autoritarismo y la participación subordinada y pasiva del paciente. 

La OMS y la OPS dejaron plasmado en muchas de sus recomendaciones a nivel mundial, la necesidad de relativizar las orientaciones soberanas del MMH..."

Citado por Essayag, M. (2012).

Estrategias de APS.

"La estrategia de APS se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción y prevención de la salud, de tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas, comprende también las actividades de educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes..."OMS, 1978. 

Una nueva Salud Pública

"...Es a partir de 1974 cuando se publicó el Informe canadiense “Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses”, que surge una nueva Salud Pública con un planteo integral, que incluía cambios ambientales, medidas preventivas personales e intervenciones terapéuticas adecuadas. Esta Nueva Salud Pública comprende no solo la biología humana, sino que reconoce la importancia de los aspectos sociales de los problemas de salud, que están causados fundamentalmente por los estilos de vida. Es así como muchos problemas de salud pueden entenderse como sociales más que como individuales únicamente (Ashton & Seymour, 1990)." Citado por Essayag, M. (2012).

OPS, Salud Mental y Dimensión Social.

" La dimensión social de las enfermedades mentales, debe formar parte de la intervención, y que su desconocimiento conduce, en el largo plazo, a una asistencia inapropiada (OPS, 2009). Citado por Essayag, M. (2012).

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

APS y Psicología.

"...el psicólogo juega un papel clave dentro del equipo de salud y enfrenta la necesidad de replantear su actuar tradicional, generalmente ligado a una práctica aislada y orientada hacia una modalidad terapéutico-curativa de la psicología clínica. (OMS, 2009)."  Citado por Essayag, M. (2012).